Информация офтальмология

Информация офтальмология

вернуться на предыдущую страницу

1.10 Телескопические ИОЛ


Существует заболевание сетчатки - возрастная макулодистрофия (ВМД), которое приводит к потере центрального зрения и искажениям геометрии воспринимаемого изображения, а также полной потере зрения. Для коррекции изображения используют специальные телескопические очки, лупы и видео-увеличители текстов. В сложных случаях при полной потере зрения используют электрические имплантанты (см. раздел Электрические имплантанты). Доктор Исаак Липшиц (Isaac Lipshitz) предложил вместо громоздких внешних увеличителей использовать телескопическую ИОЛ. Такие линзы прошли апробацию и сейчас производятся компанией VisionCare Ophthalmic Technologies. Торговая марка телескопических ИОЛ – IMT (ImplantableMiniatureTelescope).


Современная телескопическая линза IMT-002 представляет собой две широкоугольных линзы, объединённых в кварцевом корпусе (Рис.17). Гаптическая часть из ПММА. Диаметр ИОЛ: 3.6 мм; длина имплантанта: 4.4 мм; диаметр гаптической части: 13.5 мм. Выпускается две версии линзы: с увеличением 2.2 и 2.7(3.0) крат центральной области. [16]



Рис.17. Телескопическая ИОЛ IMT-002. 


Имплантация устройства требует выполнения большого разреза длиной 10,0–12,0 мм и капсулорексиса большого диаметра – около 7,0 мм. После удаления катаракты бимануальной техникой через два микроразреза,  с помощью острого алмазного лезвия проводится разрез, соединяющий два предварительно выполненных парацентеза. В ходе имплантации линзы используется достаточно большой объем вискоэластика. Для герметизации операционного разреза обычно требуется до четырех швов, и, по опыту, через шесть месяцев у таких пациентов, как правило, возникает индуцированный операцией астигматизм в пределах 1,5 D.


После удаления вискоэластика выполняется периферическая иридэктомия, а затем накладываются швы и выполняется проверка герметизации разреза. В послеоперационном периоде в течение четырех-шести недель пациенты получали инстилляции стероидов.[6]


Использование таких линз значительно улучшает зрение у 89% пациентов [6]. Минусом является заметное сужение угла зрения до 20-24 градусов, однако это больше, чем у внешних увеличителей (Рис.18)[16]. Пациенты с первыми имплантированными теле-ИОЛ отмечали, что для них основной проблемой была потеря периферического зрения в послеоперационном периоде. Таким образом, дальнейшее усовершенствование устройства должно идти именно по пути расширения поля зрения.



Рис.18. Сравнение углов обзора у телескопических очков (А) и телескопической ИОЛ (В). 


Увеличение

Теле-очки (А)

Теле-ИОЛ (В)

2.2х

13 град

24 град

2.7х, 3.0х

5-6 град

20 град

 


2. ИОЛ в катарактальной хирургии


2.1 Заболевание катаракта


Катаракта (от греч. katarrhaktes — водопад) – помутнение хрусталика глаза, препятствующее прохождению лучей света в глаз и приводящее к снижению остроты зрения. Термин катаракта отражает неправильное представление древних греков, по которому причиной катаракты является излияние мутной жидкости между радужной оболочкой и хрусталиком. По месту расположения помутнений в хрусталике различают катаракты: сумочные (в капсуле, покрывающей хрусталик), корковые (в периферических слоях хрусталика) и ядерные (в центральных его слоях) (Рис.1).


Катаракты бывают врождённые и приобретённые. Врождённые катаракты развиваются во внутриутробном периоде, как правило помутнение хрусталика с возрастом не увеличивается и не изменяется, в глазу почти всегда остаются прозрачные участки хрусталика — острота зрения полностью не снижается. По месту расположения помутнений катаракты могут быть передними или задними полярными (ограниченные помутнения капсулы хрусталика), слоистыми и другими. [27]



Рис.1. Виды катаракт: 1 - передняя и задняя капсулярные катаракты; 2 – околоядерная слоистая катаракта; 3 - ядерная катаракта; 4 - корковая катаракта; 5 - полная катаракта.


 


Хирургия катаракты с введением (имплантацией) ИОЛ является успешным методом, применяемым при лечении катаракты. Когда катаракта удалена в ходе операции, глаз становится афакичным, т.е. не содержит в себе хрусталик. Псевдофакия, когда в глазу находится искусственный хрусталик (ИОЛ), устраняет необходимость носить толстые афакичные стекла или контактные линзы.


Причинами катаракты являются возрастные биохимические сдвиги в хрусталике:


-         Накопление ионов Na+, Ca++ и воды;


-         Потеря ионов К+ и аминокислот, глютатиона;


-         Понижение содержания растворимых и увеличение нерастворимы белков хрусталика;


-         Снижение активности ферментов, участвующих в синтезе жизненно необходимых веществ;


-         Увеличение активности протеолетических ферментов и глюкозидаз и понижение содержания АТФ.


 


2.2 История катарактальной хирургии


Во время II Мировой войны английский офтальмолог Гарольд Ридли, обследовал пилотов, получивших ранения глаз. Он обратил внимание, что осколки пластика, из которого изготавливался колпак кабины самолёта, попав в глаз пилотам, не дают никаких побочных реакций. Так Ридли пришла в голову идея создания искусственного хрусталика. 8 ноября 1949 года Ридли имплантировал первый искусственный хрусталик из полиметилметакрилата (ПММА), который представлял собой точную копию человеческого хрусталика. Несмотря на несовершенство хрусталиков Ридли, его идея стала подлинной революцией в офтальмологии. В 1999 году 94-х летнему Гарольду Ридли королевой Елизаветой было присвоено рыцарское звание.


Прежде чем устанавливать ИОЛ, необходимо разрушить и удалить катаракту или здоровый хрусталик, если ИОЛ устанавливается в целях изменения рефракции. В первых операциях по удалению катаракты хрусталик удалялся вместе со своей капсулой. Такая методика получила название интракапсулярной экстракцией. Из серьёзных осложнений такая операция применяется только в случае посттравматической катаракты, когда сохранение капсульного мешка просто невозможно.


Затем появилась классическая экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК). Первая операция ЭЭК была осуществлена JacquesDaviel в 1745 году. При традиционной экстракапсулярной экстракции в роговице делается широкий разрез, через который удаляется цельное ядро хрусталика и хрусталиковые массы. Хрусталиковая сумка остается нетронутой. После удаления помутневшего хрусталика в нее имплантируется заднекамерная линза. Эта операция позволяет в значительной мере сохранить естественную структуру глаза, но, из-за обширной зоны вмешательства и наложения больших швов, требует долгого реабилитационного периода и может привести к развитию послеоперационного астигматизма.


Чарльз Келман (Charles Kelman) в 1967 г. при экстракапсулярной экстракции катаракты использовал ультразвуковое дробление ядра хрусталика, предложив для эмульсификации мутного хрусталика аппарат – факоэмульсификатор, названный позже его именем [33]. В основе прибора был генератор ультразвуковых колебаний с частотой 40 кГц, который приводил в действие ультразвуковую иглу в наконечнике, что и вызывало разрушение хрусталика, при введении наконечника через малый разрез. Наконечник также был снабжен каналами для ирригации и аспирации, благодаря которым поддерживался постоянный уровень внутриглазного давления во время операции. Ирригация осуществлялась для поддержания постоянной глубины передней камеры, а аспирация использовалась для удаления разрушенных фрагментов ядра хрусталика. Первая операция Келмана была неудачной: через 4 часа пребывания в операционной комнате и после одного часа и 19 минут использования ультразвука, применения громоздкого прототипа факоэмульсификатора у пациента возникла потеря стекловидного тела, развился эндофтальмит (воспаление в результате занесённой инфекции) и, в конце концов, на следующий день его глаз был энуклеирован [5]. Несмотря на это, сегодня метод факоэмульсификации для удаления катаракты считается наиболее надёжным и безопасным: если в 1996 году некоторые хирурги все еще продолжали выполнять традиционные экстракапсулярные операции, на сегодняшний день их число снизилось до нуля. Факоэмульсификация в течение того же десятилетия демонстрировала противоположную тенденцию и сейчас стала общепринятым стандартом оперативного лечения [12]. Метод факоэмульсификации позволил заметно уменьшить размер разреза роговицы до 1.5-3 мм и использовать гибкие самораскрывающиеся ИОЛ.


Изменилась и методика вскрытия передней капсулы хрусталика: хирурги отказались от техники хаотичного вскрытия передней капсулы по типу “консервной банки” в пользу непрерывного кругового капсулорексиса [12].


 


2.3 Операция факоэмульсификация


Этапы факоэмульсификации:


  1. Дозированный разрез шириной 2,5 миллиметра. Используется одноразовое хирургическое лезвие.
  2. Дозированное круговое вскрытие передней капсулы хрусталика – капсулорексис.
  3. Введение вискоэластиков (вископротекторов) для поддержания объёма передней камеры.
  4. Ультразвуковое дробление ядра хрусталика и удаление его фрагментов.
  5. Аспирация (отсасывание) остаточных масс хрусталика.
  6. Имплантация эластичной ИОЛ.
  7. Искусственный хрусталик после имплантации самостоятельно раскрывается и центрируется в задней камере глаза. При необходимости ИОЛ дополнительно закрепляется швами к склере.


Существует две методики факоэмульсификации: бимануальная и коаксиальная. В коаксиальной методике ирригация (подвод воды в капсулу хрусталика для смачивания тканей) и аспирация (отсасывание воздуха, воды и масс хрусталика) осуществляются одним инструментом по коаксиальным (расположенным один в другом) каналам, поэтому инструмент толще и требует большего разреза роговицы (минимально 2 мм [4]). Бимануальная техника предполагает использование двух раздельных инструментов для ирригации и аспирации (минимальный разрез роговицы 1.5 мм [4]).


Для закачки эластичных ИОЛ в заднюю камеру используется трубчатый инжектор (Рис.2).


 



Рис.2. Трубчатый инжектор внедряет гибкую ИОЛ в заднюю камеру глаза


через разрез в роговице.


 


2.4 Крепление ИОЛ


Иногда при экстракции катаракты повреждается задний листок капсулы хрусталика или цинновых связок [34]. Поэтому для успешного имплантирования ИОЛ необходимо её закрепить. Эта же процедура проводится при сублюксации (вывихе) линзы [11]. Также дополнительное крепление может понадобиться для установки торических ИОЛ против астигамтизма, т.к. разные участки ИОЛ имеют различную оптическую силу, подобранную для данного глаза [3]. В таких случаях гаптика ИОЛ крепится с помощью нитей к склере или радужной оболочке.


Среди множества способов закрепления сущесвуют следующие:


-         Подшивание П-образным швом к радужке на 12 часах. Такое крепление подходит для русских ИОЛ Т-26, производимых ЭТП "Микрохирургия глаза" (Москва). Нити привязывают к телу линзы, а затем обводят их вокруг основания опорного элемента, образуя самозатягивающийся узел (такая конструкция препятствует скольжению нити по опорному элементу и предотвращает децентрацию линзы, Рис.3). Радужную оболочку подшивают, отступая 2-3мм от зрачкового края изнутри кнаружи, а затем прошивают одной из нитей к радужной оболочке челночным швом и выводят нити в разрез. Связывают концы нитей между собой, убедившись, что ИОЛ центрирована и находится в плоскости задней камеры. [34]



Рис.3


-         Подшивание ИОЛ к радужке на 3 и 9 часах. Подходит любая модель ИОЛ с двумя сквозными отверстиями. Нити проводят через отверстия, завязывают узел, оставляя концы 1,5-2 см (Рис.4). Радужную оболочку прошивают изнутри кнаружи и назад, отступая от края зрачка 1,5-2 мм (если не делать обратного вкола, то после затягивания узлов зрачок будет вытянут по горизонтали, что даст косметические нарушения). Завязывают узлы, связывают короткие и длинные концы нитей между собой, убедившись, что ИОЛ зафиксирована в плоскости задней камеры.[34]



Рис.4 


-         Склеральная фиксация ИОЛ на одной нити. Позволяет фиксировать любые типы линз, не имеющих отверстия в теле линзы и замкнутых опорных элементов. Инъекционной иглой прокалывается склера а проекции плоской части цилиарного тела с 3 до 9 часов. Вводят петлю-проводник в просвет инъекционной иглы и с ее помощью протягивают нить через иглу, после чего иглу извлекают из прокола вместе с нитью. Через разрез выводят петлю нити. Фиксируют нитью линзу у основания одного опорного элемента узлом балка, а затем, проведя нить под телом линзы, фиксируют у основания второго опорного элемента (Рис.5). Имплантируют фиксированную линзу, центрируют ИОЛ, смещая и подтягивая нить, прошивают склеру у места выхода нити.[34]



Рис.5


-          Крепление к склере на двух нитях. Предложенная Борисом Малюгиным из МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова (Москва), предполагает подвешивание ИОЛ на двух параллельных проленовых швах, проходящих через sulcus ciliaris. Положение швов в цилиарной борозде контролируется с помощью операционного микроэндоскопа. Швы крепятся к склере в 1,5 мм от лимба под четырьмя лимбальными склеральными лоскутами (Рис.6). [11]



Рис.6


 


2.5 Проблема аккомодации.


Самой неприятной особенностью искусственных ИОЛ, устанавливаемых вместо живого хрусталика является потеря способности к аккомодации – наводки глаза на фокус. В здоровом глазе физиологический механизм аккомодации состоит в том, что при сокращении волокон ресничной мышцы глаза происходит расслабление ресничного пояска, с помощью которого хрусталик прикреплен к ресничному телу. При этом уменьшается натяжение сумки хрусталика, и он благодаря своим эластическим свойствам становится более выпуклым. Расслабление ресничной мышцы ведет к утолщению хрусталика (рис.7).


 



Рис.7. Схема изменения формы хрусталика (указан стрелкой) при аккомодации глаза: слева в состоянии покоя; справа при сокращении ресничной мышцы (степень утолщения хрусталика показана штриховкой).


Для обеспечения способности человеком с ИОЛ рассматривать предметы как вблизи, так и вдали стали вносить следующие изменения в методику имплантации и конструкцию линзы:


-         Имплантация в ведущий глаз ИОЛ, настроенную на дальнее зрение, а в ведомый глаз – на ближнее.


-         Использование бифокальных ИОЛ. Наличие двух оптических фокусов (бифокальность) ИОЛ обеспечивает независимость пациента от очковой коррекции зрения после проведения операции по замене хрусталика при хирургическом лечении катаракты. Традиционные искусственные хрусталики глаза являются однофокусными. Поэтому после имплантации, в зависимости от расчетной послеоперационной рефракции, пациентам требуется дополнительная очковая коррекция для близи или дали. Бифокальная гибридная (дифракционно-рефракционная) ИОЛ состоит из рефракционной линзы и дифракционной структуры (аналога зонной пластинки Френеля). На структуре световой пучок разделяется на два пучка 0-го и +1-го порядка дифракции. В 0-м порядке пучок проходит без отклонения, и ИОЛ работает подобно обычному рефракционному хрусталику, аккомодированному на бесконечность. В +1-м порядке создается дополнительная оптическая сила, и на сетчатку проецируются ближние предметы. Наряду со сфокусированным изображением при дальнем и ближнем зрении формируется расфокусированное, которое подавляется неосознанными процессами головного мозга. Производство бифокальной ИОЛ основано на применении высоких технологий различных научных направлений. Базовыми технологиями являются: методы расчета оптической конфигурации линзы и технология изготовления дифракционной пресс-формы с обратным профилем методом прецизионной лазерной фотолитографии; технология формирования линз из высокоэффективного пространственно-сшитого полимера. Технология изготовления дифракционной пресс-формы обеспечивает прецизионное формирование дифракционного профиля с точностью порядка 0,05 мкм. Форма профиля рассчитывается таким образом, чтобы не только сформировать второй фокус линзы, но и скомпенсировать аберрации, вносимые несферичностью роговицы глаза и самой ИОЛ.


-         Использование мультифоклальных (многофокусных) ИОЛ (Рис.8). Мультифокальные ИОЛ отличаются значительным многообразием формы, структуры оптической части и материалов, из которых они изготовлены (Схема 1). Большое количество существующих и теоретически возможных моделей мультифокальных интраокулярных линз побудили нас к созданию классификационной схемы, описывающей конструктивные и структурные характеристики оптической части линз (схема 1). По количеству элементов, формирующих структуру оптической части, мультифокальные ИОЛ делятся на однокомпонентные, т.е. состоящие из одного оптического материала, и многокомпонентные, т.е. состоящие из двух или нескольких оптических материалов. Конструктивно мультифокальные ИОЛ сгруппированы в четыре основные группы: рефракционные, градиентные, нерефракционные и гибридные (рефракционно-дифракционные). Группа рефракционных ИОЛ включает в себя сферические и асферические конструкции, оптические системы с фасонным профилем, модифицированную линзу Френеля, сегментарные и сложные системы. Подгруппа сегментарных оптических систем состоит из фасеточных конструкций, прямоугольных сегментарных систем, радиальных сегментарных систем (со сдвигом во фронтальной плоскости и без сдвига) и сферических сегментарных систем (2, 3, 4-компонентных). Группа нерефракционных ИОЛ менее представительна. Она включает дифракционные линзы, а также теоретически предполагает свое расширение за счет новых моделей.[35]



Рис.8. Вид мультифокальной ИОЛ.


-         Использование аккомодирующих ИОЛ. Принцип эффективности этих линз - задействование одного из механизмов аккомодации. Как правило, эффект достигается за счет специальной гаптики ИОЛ. Существует 2 разновидности аккомодирующих ИОЛ - с 2-мя и 4-мя гаптическими элементами. Для аккомодирующих ИОЛ с 2-мя гаптическими элементами чрезвычайно важно учитывать процесс заживления капсулы, поскольку размеры такой ИОЛ всегда больше размеров капсулы и в процессе заживления происходит овализация капсулы. Акомодирующие ИОЛ, которые изготавливают из силикона вызывают усиление фиброза капсулы хрусталика, а линзы из гидрогелей не препятствуют пролиферации капсульного эпителия. Все это приводит к уменьшению объема капсульной сумки и ослаблению аккомодационного эффекта - по данным некоторых авторов, через 1 год после операции объем аккомодации в среднем составляет менее 1D. Аккомодирующая линза с 4-мя гаптическими элементами обладает более устойчивыми аккомодационными способностями и через 1 года после операции глаз пациента сохраняет объем аккомодации до 1,5-2 D. [27] 


-         Использование аккомодирующих ИОЛ с двойной оптикой. Мультифокальные и бифокальные ИОЛ, имеющиеся в настоящее время и используемые для коррекции пресбиопии, могут обеспечить хорошее зрение вблизи и вдали, однако, как правило, не дают хорошего зрения на промежуточном расстоянии. Эта линза получила название Synchrony, и разрабатывается компанией Visiogen. Фронтальная оптическая часть ИОЛ Synchrony (Рис.9), обладающая большей оптической силой, способна к трехмерному движению – более интенсивному в переднезаднем направлении, и менее – под углом, тангенциально оптической оси глаза. Осевое движение – основа изменения рефракции, однако тангенциальный сдвиг передней линзы может приводить к изменению градиента рефракции оптики, что способствует увеличению глубины фокуса и улучшает зрение вблизи. Тесты показали, что средняя амплитуда аккомодации у пациентов с имплантированными аккомодирующими ИОЛ с двойной оптикой превышала показатели, полученные в контрольной группе (с обычными ИОЛ из акрила и ПММА) приблизительно на 2 D. [1]



Рис.9. Продольный вид аккомодирующей ИОЛ с двойной оптикой.


 


-         Заполнение капсулы хрусталика гелем. Методика не испытывалась на людях и в данный момент дорабатывается. Пациенту предполагается устанавливать к задней стенке капсулы хрусталика обычную оптическую ИОЛ, с заострённым оптическим краем (против помутнений), а вместо передней (разрушенной) стенки – силиконовую аккомодирующую ИОЛ с плоской гаптикой, чтобы закрыть отверстие непрерывного кругового капсулорексиса. Между двумя линзами заливается гель в виде смеси жидких силиконов, которая полимеризуется в течение 2 часов. При испытаниях основной проблемой стала непрерывная утечка силиконового геля. [2]


 


2.6 Перспективы ИОЛ


В будущем количество различных моделей ИОЛ будет только увеличиваться. Уже сейчас существуют линзы с хромофорным веществом, выполняющим роль жёлтого светофильтра [4]. Это необходимо для защиты сетчатки от вредного ультрафиолетового излучения, которое в здоровом глазе частично задерживает живой хрусталик. Также в ИОЛ внедряют микродатчики для контроля внутриглазного давления. Но основные усилия будут направлены на устранения основных минусов ИОЛ: глэр-эффекта, оптических аберраций, потерю аккомодации и появления светящихся ореолов вокруг ярких источников света.


Оптические аберрации пропорциональны толщине линзы [4], поэтому будущие ИОЛ будут очень тонкими. К тому же тонкие линзы предпочтительны для бимануальной техники внедрения линзы в глаз [7].


Недавно компанией Medennium была изобретена линза Smart Lens. Эта ИОЛ способна изменять свою форму при температуре тела от твердого стержня до сферичного гелеподобного аккомодирующего хрусталика, который полностью заполняет капсулярную сумку. В настоящий момент это устройство, наиболее приближенное по свойствам к естественному хрусталику. Их можно делать на заказ, используя данные магнитно-резонансного изображения о точном размере капсулярной сумки и имплантировать через разрез размером всего лишь 1,0 мм.[5]


В будущем также появится возможность моделирования оптической силы линзы в послеоперационный период.[12]