Информация офтальмология
ИМПЛАНТАНТЫ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ
Перечень сокращений.
ASR – ArtificalSiliconRetina;
ВМД, AMD – возрастная макулодистрофия;
Дптр, D – диоптрия;
ИОЛ, IOL – интраокулярная линза;
ЛАСЕК, LASEK – лазерный эпителиальный кератомилёз;
ЛАЗИК, LASIK – лазерный интрастромальный кератомилёз;
ПЗС, CCD – прибор с зарядовой связью;
ПММА, PMMA – полиметилметакрилат;
ФРК, PRK – фоторефракционная кератэктомия.
Введение.
В настоящее время практически во всех странах мира от 25 до 70% жителей, не являясь больными, имеют низкое зрение, связанное с миопией, гиперметропией и астигматизмом [3]. Большинство этих людей, а их на нашей планете насчитываются многие миллионы, не могут в полном объеме получать необходимую информацию об окружающем мире, рассматривать детали предметов, любоваться и наслаждаться прекрасным в природе и в творениях человека. Они также подвержены большему риску, т. к. не всегда могут вовремя заметить и адекватно отреагировать на грозящую им опасность, и в силу этого сами зачастую представляют опасность для окружающих. Все это вынуждает человека со слабым зрением обитать в более ограниченном, чем человек хорошо зрячий, пространстве. С течением жизни заболевания только накапливаются и в старости к уже имеющимся рефракционным заболеваниям присоединяются глаукома, возрастная макулодистрофия и катаракта, что грозит полной потерей зрения. Здесь будут рассмотрены имеющиеся на сегодняшний день методики протезирования в офтальмологии, начиная от искусственных интраокулярных линз и заканчивая электронными сетчатками. Работа поделена на три больших части по группам глазных заболеваний и методам лечения:
- Рефракционные заболевания (миопия, гиперметропия, пресбиопия, астигматизм и другие) и методы исправления рефракции (факичные рефракционные линзы, замена прозрачного хрусталика, внутрироговичные имплантанты и склеральные имплантанты);
- Катаракта и различные виды интраокулярных линз для замещения хрусталика;
- Поражения сетчатки (пигментный ретинит и макулодистрофия) и электрические методы стимуляции.
1. Рефракционная коррекция
1.1 Заболевания.
Рефракционные заболевания связаны с изменением геометрических пропорций глаза, в результате чего происходит несоответствие размера глаза его преломляющему аппарату: при этом изображение рассматриваемого вдали предмета приходится не на определенную область сетчатки, а расположено в плоскости перед ней (миопия), в плоскости за ней (гиперметропия), либо сразу в двух или более плоскостях (астигматизм). Эти три заболевания называются аметропиями. Длительное время такие состояния корригировались только очками или контактными линзами, хотя уже давно предпринимались попытки хирургического их исправления. Со временем такие операции стали называть рефракционными.[3]
Помимо аметропий по симптомам к рефракционным заболеваниям можно отнести следующие заболевания:
- Пресбиопия, или возрастная дальнозоркость - состояние глаз, которое возникает у всех без исключения людей с возрастом (обычно после 40 лет). Человеку становится сложно различать мелкие предметы вблизи, читать газетный шрифт и т.п. Это происходит из-за того, что хрусталик глаза со временем становится всё более плотным и всё менее эластичным. Ослабевают из-за возрастных изменений мышцы, удерживающие хрусталик.
- Кератоконус, или коническая роговица - состояние глаза, при котором нормальная - сферическая - форма роговицы нарушена. В результате дистрофии и истончения роговичной ткани роговица принимает коническую форму. Лучи света неравномерно преломляются в различных точках роговицы из-за её измененной, конусовидной формы. Свет настолько причудливо преломляется на её поверхности, что человек искажённо видит окружающий мир. Возникает астигматизм и близорукость(миопия).Естественно, что пациент прежде всего жалуется на снижение остроты зрения, искажение предметов, невозможность четкого зрения. Для того, чтобы рассмотреть что-либо, он старается как-то особенно прищуриться или наклонить голову. Однако, в отличие от истинной (первичной) близорукости, очки такому пациенту не удается подобрать - они все равно не дают удовлетворяющей его остроты зрения. На последних стадиях кератоконуса появляется видное невооруженным глазом конусовидное выпячивание роговицы. Кератоконус развивается лишь у одного человека из 2000. Причины заболевания не известны.
1.2 Историческая справка.
Первые попытки исправить рефракционные недостатки предпринимались более чем 200 лет назад. Эти процедуры, произведенные Tadini (1790) и Casannatta (1790), были направлены на видоизменение хрусталика и уменьшение передне-заднего размера глаза.
Спустя 100 лет V. Fukala показал, что удаление прозрачного хрусталика при миопии высокой степени приводит к положительному результату. Но распространению этой рефракционной операции мешали частые осложнения - гнойная инфекция и отслойка сетчатки.
По мнению же большинства, изучающих историю этого вопроса, именно кератотомия при астигматизме, выполненная в 1885 году норвежским офтальмологом L. Schiotz является первой рефракционной операцией. [3]
1.3 Современные методы без применения имплантантов.
Имеющиеся хирургические методики целесообразно подразделить на роговичные и интраокулярные методы коррекции. К операциям, влияющим на оптические свойства роговицы можно отнести:
- ФРК (фоторефракционная кератэктомия) (PRK);
- ЛАЗИК (Laser in Situ Keratomileusis) LASIK;
- ЛАСЕК (laser epithelial keratomileusis) LASEK;
- РК (Радиальнаякератотомия) (RK);
- АК (Астигматическая кератотомия);
- ЛТК (Лазерная термическая кератопластика) (LTK);
- Кератопластика с помощью горячей иглы - HNK (Hot Needle Keratoplasty);
- ВРК (Внутрироговичные кольца) (ICR);
- Лимбальные послабляющие разрезы (LRI) [27].
Наибольшую популярность получили методики с применением эксимерного лазера: фоторефракционная кератэктомия (ФРК, PRK - Photo Refractive Keratectomy) и лазерныйи нтрастромальный кератомилез (ЛАЗИК, LASIK - Laser in situ keratomileusis). Хотя в обоих случаях используется один и тот же лазер, техники ФРК и LASIK существенно различаются. При фоторефракционной кератэктомии (Рис.1, PRK) после деэпителизации (этап I) воздействию лазерного луча подвергается наружная поверхность роговицы (этап II), а образовавшаяся после такого воздействия эрозивная поверхность роговицы (этап III), как правило, в течение 4-5 суток эпителизируется. При интрастромальном кератомилезе (Рис.1, LASIK) передние слои роговицы после специального разреза приподнимаются, при этом обнажаются более глубокие слои (этап I), которые и моделируются эксимерным лазерным лучом (II). Затем временно приподнятые поверхностные слои роговицы возвращаются на свое привычное место (этап III). Швы при этом не используются, так как лоскут хорошо фиксируется уже через несколько минут после операции. В результате такого воздействия практически отсутствует роговичный синдром. [3]
Рис.1. Слева – методика ФРК, справа – LASIK.
На рисунке показаны профили роговицы.
Длительное наблюдение над пациентами, перенесшими ФРК и LASIK, показало, что LASIK является более физиологичным способом (Рис.2), при нём не разрушаются эпителиальная базальная и передняя пограничные мембраны, наблюдаются лучшие результаты и меньшее количество осложнений.[3]
Рис.2. А - в норме роговица до фоторефракционной кератэктомии состоит из пяти слоев: а) эпителий, b) передней пограничной мембраны, с) собственного вещества (стромы), d) задней пограничной мембраны и е) эндотелия; В - роговица после фоторефракционной кератэктомии, отсутствует передняя пограничная мембрана (b); С - роговица после LASIK'a имеет все пять слоев.
Цена на операцию LASIK за один глаз составляет от 350 до 1000$. Операция выполняется за 15 минут, частота осложнений (резь в глазах) 0.5-5%. Цена на операцию ФРК за один глаз составляет от 250 до 500$, при этом среди возможных осложнений выделяют помутнение роговицы, кератит (воспаление роговицы) и аллергические реакции, как результат длительного использования препаратов для промывания роговицы после операции. Несмотря на все минусы ФРК по мнению д-ра Холладея (Holladay) через 1-2 года эта операция будет давать лучшие результаты, чем LASIK [8].
Среди общих минусов этих техник является необратимость операции. Дополнительная коррекция осуществляется либо очками, либо контактными линзами. Также эксимерными техниками пока нельзя исправлять аметропии высоких степеней. Всех этих недостатков лишены интраокулярные линзы (ИОЛ) – оптические имплантанты, внедряемые в глаз.
Все имплантанты для исправления рефракции глаза можно разделить на следующие группы:
- Факичные линзы (PRL, Phakic Refractive Lens) – устанавливаются параллельно с живым хрусталиком;
- ИОЛ, замещающие живой хрусталик;
- Склеральныеимплантанты (SEBs, Scleral Expansion Bands);
- Внутрироговичные кольца (ICR, Intra Corneal Ring).
1.4 Строение и классификация ИОЛ.
На сегодняшний день существует около 1500 моделей ИОЛ, изготавливаемых 33 компаниями по всему миру [5]. Любая интраокулярная линза состоит из оптической части (самой линзы) и гаптической – крепления, предотвращающего перемещения линзы в глазу (Рис.3). Гаптика может быть монолитно встроена в линзу (как на Рис.3, А) или в виде отдельных частей (Рис.3, В). Раздельная гаптика обычно С-образная (C-loop, случай Рис.3,В) и выполняется из полипропиленовой нити.
Рис.3. Некоторые модели интраокулярных линз (ИОЛ) и различные формы гаптики. 1 – гаптика (крепление), 2 – оптическая часть (линза). А – переднекамерная факичная линза; B,C,G – линзы для замены хрусталика (размещаются в капсулу хрусталика); B,D,E – заднекамерные факичные линзы; F – линза для закрепления на радужке.
По расположению гаптики различют:
- Неангулированную гаптику (линза и гаптика лежат в одной плоскости, Рис.4,A).
- Ангулированную гаптику (если она располагается под углом к плоскости линзы, Рис.4,B).
Исследования показывают, что ангулированная гаптика лучше [10,13].
По оптическому краю линзы различают ИОЛ:
- С закруглённым оптическим краем (Рис.5.А);
- С прямым оптическим краем (Рис.5,В);
- C заострённым оптическим краем (Рис.5,С).
Статистические данные показывают, что заострённый оптический край лучше, т.к. предотвращает вторичное помутнение задней капсулы хрусталика [10,13].
По расположении линзы в глазу различют:
- Факичные рефракционные линзы (устанавливаются перед живым хрусталиком);
- ИОЛ, устанавливаемые в капсулу хрусталика вместо живого хрусталика.
Рис.4. Примеры профилей ИОЛ с неангулированной (А) и ангулированной (в 10 градусов) гаптической частью.
Рис.5. Примеры профилей ИОЛ с разными оптическими краями: А – закруглённым, B– прямым, С – заострённым.
По материалу изготовления различают:
- Линзы из полимера полиметилметакрилата (ПММА, РММА, Рис.6). Это ранние версии ИОЛ, которые обычно называют жёсткими.
- Линзы из силиконов (Рис.7).
- Гидрофобные и гидрофильные акрилы (Рис.8).
Силиконовые и акриловые ИОЛ ещё называют гибкими, т.к. до имплантации они находятся в свёрнутом состоянии, а после операции принимают нужную форму за счёт эффекта памяти формы. Некоторые линзы имеют гидрофобную поверхность для предотвращения роста эпителиальных клеток и кальцификации (против вторичной катаракты) [4].
При анализе биосовместимости наихудшие показатели у жёстких линз из ПММА. Наилучшие – у акриловых линз. [10,13]
Рис.6. Химическая формула твёрдого полимера полиметилметакрилата (ПММА, PMMA).
Рис.7. Общая химическая формула силиконовых полимеров (Xи X’ – радикалы)
Рис.8. Общая химическая формула акриловых полимеров (R и R’ – радикалы).
1.5 Расчёт оптики ИОЛ
По оптической схеме различают:
- Эквиконвексные линзы (кривизна обеих сторон линзы одинакова);
- Биконвексные линзы (кривизна сторон разная);
- Плано-конвексные линзы (передняя сторона линзы плоская).
Оптически эти три схемы различаются по расположению основной, или оптической плоскости, относительно которой рассчитывается сила ИОЛ. Основная плоскость находится в месте, где входящий луч света пересекается с исходящим лучом (Рис.9).
Рис.9. Различные оптические схемы ИОЛ.
Вертикальная линия – основная плоскость.
А – входящий луч, В – исходящий луч.
У эквиконвексных линз основная плоскость совпадает с центром ИОЛ, что позволяет достичь достаточно точных значений послеоперационной рефракции и снижения бликов по сравнению с би- или плано-конвексными ИОЛ.
Для каждого пациента требуется линза с определённой оптической силой. Поэтому сначала производится расчёт линзы, после чего из имеющегося списка выбирается подходящая ИОЛ. Для расчёта ИОЛ используются различные формул: Holladay, SRK II, SRK T, Binkhorst II, Hoffcr Q, Haigis, Showa. Расчёт производится автоматически специальными приборами. Например, упрощённый вид формулы SRKII для ИОЛ выглядит следующим образом:
P=A+0.9K-2.5L, где
P – оптическая сила ИОЛ [дптр];
K– оптическая сила роговицы [дптр];
A – А-константа;
L– передне-задняя ось (ПЗО), т.е. длина глаза [мм].
В формулу могут вводиться дополнительные параметры, как например, искривления для гибких линз. ПЗО и оптическая сила роговицы могут быть определены ультразвуковым сканированием. А-константа, необходимая для расчета силы ИОЛ указывается производителем для каждой линзы в зависимости от рекомендуемого места расположения ИОЛ и расположения основной плоскости. При изменении соотношения кривизны сторон ИОЛ также перемещается основная плоскость и изменяется А-константа. Однако, большинство производителей дают одно значение А-константы для всех диоптрийностей. Соотношение кривизны 1:1 дает стабильное положение оптической плоскости независимо от диоптрийности и постоянное значение А-константы и следовательно:
- обеспечиваеются более предсказуемые послеоперационные результаты, меньшее сферическое отклонение;
- нет деградации изображение при децентрации или наклонении.
По исследованиям НИИ глазных болезней РАМН наиболее точной формулой расчета оптической силы ИОЛ в глазах со средней величиной ПЗО является формула SRK II, с большой величиной ПЗО – формула SRK/T, с малой величиной ПЗО – формула Holladay [32].
1.6 Факичные рефракционные линзы
Методика использования факичных линз (PRL, Phakic Refractive Lens) для коррекции рефракции глаза предполагает имплантацию искусственной интраокулярной линзы (ИОЛ), которая устанавливается перед живым хрусталиком без его удаления.
По месту расположения факичных ИОЛ в глазу различают:
- Переднекамерные линзы;
- Линзы, фиксируемые на радужке (ирис-клипс, iris-clip);
- Линзы, фиксируемые в зрачке ("грибы");
- Заднекамерные факичные линзы.
1.6.1 Переднекамерные линзы
Первая имплантация ИОЛ в глаз с хрусталиком - факичный глаз, была произведена в середине 20 века Бенедетто, в Риме. Линзу устанавливали в переднюю камеру и фиксировали в углу передней камеры глаза. ИОЛ была изготовлена из твёрдого полимера полиметилметакрилата (ПММА). Ранние послеоперационные результаты давали великолепную остроту зрения, но вскоре выяснилось, что слишком велик процент послеоперационных осложнений, поэтому операция потеряла популярность. До 1980-х годов о ней забыли, пока она не возродилась в России и Западной Европе. Исследование шло по нескольким направлениям. В России впервые имплантировали мягкую, эластичную факичную ИОЛ, фиксировавшуюся в углу передней камеры. Однако выяснилось, что через 4-6 месяцев после операции происходит очень большая потеря клеток заднего эпителия роговицы, поэтому все линзы пришлось удалить. В то же время проф. Байкофф (Франция) опубликовал данные результатов 1000 операций по установке ИОЛ из ПММА, фиксированных в углу передней камеры, при этом хирург утверждал (и продолжает утверждать), что установка факичных линз лучше, чем кератомилёз (LASIK). Линзы были модифицированы и сейчас их исследует компания Nuvita.[27]
1.6.2 Линзы, фиксируемые на радужке (ирис-клипс)
В 1988 году Ворст и Фехнер пришли к выводу, что угол передней камеры - не лучшее место для фиксации линзы, и предложили другую модель из ПММА. Эта модель была запатентована в 1977г. и использовалась для коррекции афакии. Потом эти линзы назвали ворстовскими линзами-когтями, потому что их "когти" захватывали переднюю поверхность срединно-периферического участка радужки (Рис.10). Главным осложнением при применении этих линз была потеря эндотелиальных клеток в 5 из 127 глаз, кроме того встречается овализация зрачка и его децентрация, а также локальная атрофия радужной оболочки.[27]
Рис.10. Пример крепления факичной линзы на радужке.
Ещё одним примером ирис-клипс линзы может служить один из первых в мире искусственных хрусталиков, разработанный в СССР в 80-х годах С.Н. Фёдоровым и В.Д. Захаровым - "Спутник", получивший такое название из-за своего внешнего вида (Рис.11). К имплантации ИОЛ было немало противопоказаний, кроме того, такие ИОЛ часто нарушали своё положение - вывихивались, требуя консервативного (занимающего много времени и доставляющего массу неудобств пациенту) или хирургического вправления. Поэтому все операции проводились стационарно, с последующим постельным режимом и длительным ограничением физических нагрузок.
Рис.11. ИОЛ “Спутник” С.Н.Фёдорова.
1.6.3 Линзы, фиксируемые в зрачке ("грибы")
После того, как в Москве столкнулись с осложнениями после применения линз c фиксацией в угле передней камеры, там же была разработана новая модель линз, "грибов", которой пользовались с 1986 до 1990 г. в России. Новая модель отличалась от старой тем, что линзу крепили к зрачку. Главным поводом к этому послужило желание избежать контакта линзы с эндотелием. Было имплантировано больше 120 линз с хорошим результатом. Началась новая эра факичной коррекции с помощью линз, фиксируемых в задней камере. Диаметр оптической зоны линзы был 3.2 мм, а длина - 8.0 мм. Гаптическую часть линзы помещали в заднюю камеру, а оптическая часть оставалась в передней, таким образом линза фиксировалась зрачком.
В послеоперационном периоде довольно часто наблюдались помутнения хрусталика, а возникновение зрачкового блока и, как следствие, повышение внутриглазного давления сделали необходимым изменение дизайна линз, с целью избежания контакта и с эндотелием роговицы, и с передней капсулой хрусталика.
Кроме того, после имплантации этой линзы развивались токсические иридоциклиты, пациенты жаловались на глэр-эффект (непереносимость яркого света) в ночное и сумеречно время, в нескольких случаях развилась вторичная катаракта и описаны воспалительные реакции через длительное время после операции.
1.6.4 Заднекамерные факичные линзы
Основываясь на работе с "линзами-грибами", российские офтальмологи предложили исключительно заднекамерные факичные линзы, сделанные из совершенно нового силиконового материала, который не был токсичным и имел более высокий показатель преломления. Конфигурация, параметры и механизм фиксации этих ИОЛ сильно отличается от "линз-грибов". Они предназначаются для имплантации в ЗК с фиксацией на зонулярных волокнах. Диаметр оптической зоны - 4.5 м, а общая длина 10.0 мм. Линзы были созданы для коррекции высокой степени миопии (начиная с -10.0 дптр). И ее назвали "отрицательной заднекамерной линзой". Эта линза стала прототипом всех заднекамерных линз, имеющихся сейчас на рынке.
Технология факичных линз позволяет исправлять рефракционные нарушения, вплоть до очень высоких степеней. Частота использования факичных линз значительно выросла за последние годы. Эта технология применяется не только для того, чтобы исправить высокие аметропии, но и для аметропий слабых и средних степеней.
1.7 Склеральные имплантант
В лечении пресбиопии лидируют 2 технологии - дополнительные склеральные сегменты, или склеральные имплантаты (SEBs, ScleralExpansionBands) и факичные пресбиопические ИОЛ.
Техника операции склеральных имплантантов включает в себя установку 4 небольших кусочков инертного пластика (обычно из ПММА) по кругу в склере в проекции экватора хрусталика для формирования дополнительного склерального объема (Рис.12). SEB позволяет хрусталику двигаться свободнее и освобождает подлежащую мышцу. Это позволяет пациентам видеть предметы на разных расстояниях, уменьшая эффекты пресбиопии.
Рис.12. Расположения склеральных имплантантов. Слои от центра: зрачок, радужка, склера. Четыре имплантанта установлено по углам.
За последние 5 лет техника операции улучшилась, количество удачных операций возросло. Формирование в склере "опоясывающей канавки" (Рис.13) для безопасной установки ленты-имплантата - это самая тонкая часть операции по установке склеральных имплантов. В последние годы выяснилось, что глубина "опоясывающей канавки" - определяет эффективность и стабильность сохранения аккомодации после операции. Длина ее должна быть от 3.75 до 4.25 мм, чтобы добиться послеоперационной стабильности имплантанта, а глубина около 400 мкм. Точно расположение имплантата в соответствии с индивидуальнымь и анатомическими особенностями каждого глаза - самая сложная и ответственная часть операции. Доказано, что если имплантат стоит на 200 мкм кзади от экватора хрусталика, то он дает максимальный эффект.
Рис.13. Размещение опоясывающей канавки и имплантанта в склере.
Имплантаты последнего поколения имеют выемки на своей нижней части, которые мешают им смещаться в послеоперационном периоде (Рис.14). А новое режущее устройство позволяет автоматически формировать канавку нужной длины и ширины.
Рис.14. Вид склерального имплантанта.
Вверху: вид сверху; внизу: продольные виды.
Средний возраст пациентов, подвергшихся операции составил 55 лет. Послеоперационное наблюдение длилось в среднем около 1 года, средняя острота зрения вблизи по Джэгеру - Джей 11, после операции - Джей 4. Более 70% пациентов после операции смогли читать газеты без очков. [27]
1.8 Внутрироговичные кольца
Принципиальным отличием этой операции по замыслу авторов является обратимость метода, т.е. пациенты не "заперты" как в случае с ФРК и LASIC операциями. Имплантант можно удалить, если требуется коррекция зрения, или есть неудовлетворенность роговичными кольцами. Технология носит торговую марку Intacs. Коррекция аметропии путем заключается в имплантации ультратонких внутрироговичных колец из ПММА в роговицу (Рис.15,16). В результате происходит изменение кривизны роговицы и ослабляется ее преломляющая сила. Метод позволяет корригировать миопию высокой степени от 12 до 15 дптр в зависимости от толщины трансплантата. Чаще всего внутрироговичные кольца используют для коррекции рефракции глаза при кератоконусе. В России методика имплантации внутрироговичных колец с успехом применяется на кафедре офтальмологии РУДН, на кафедре детской офтальмологии РГМУ.
Рис.15. Внутрироговичные кольца. Горизонтальной
полоской обозначен разрез для внедрения имплантанта.
Рис.16. Расположение имплантанта в роговице.
Возможные послеоперационные осложнения: инфильтраты роговицы, при возникновении которых трансплантат удаляется. Кроме того, если это биотрансплантат, то постепенно его свойства изменяются, это может привести к уменьшению рефракционного эффекта в течение первого полугода после операции, после чего рефракция стабилизируется. Это трудно предсказуемое изменение необходимо учитывать прогнозировании результата операции. Совпадение прогноза с реальным результатом может быть достигнуто с точностью до 1 дптр у 79% пациентов.
Возможно также появление желтоватых отложений по ходу кольца, врастание эпителия в корнеальный канал, формирование неправильного астигматизма. В случае возникновения осложнений возможно удаление кольца. По данным авторов метода, после удаления кольца роговица снова принимает первоначальную форму, а рефракция отклоняется от таковой до введения кольца не более чем на 1 дптр.
Недостатком является то, что внутрироговичные кольца можно применять только при миопии низкой (слабой) степени. [27
1.9 Сравнение методов коррекции аметропий
| Рефракция |
Пациенты до 40 лет |
Пациенты старше 40 лет |
| До -3 Дптр |
ФРК, LASEK |
Операция не целесообразна |
| От -3 до -6 Дптр |
ФРК, LASEK, LASIK |
ФРК, LASEK, LASIK при отсутствии противопоказаний |
| От -6 до -9 Дптр |
Факичные ИОЛ, ФРК, LASIK |
замена прозрачного хрусталика |
| От - 9 Дптр |
Факичные ИОЛ |
замена прозрачного хрусталика |
| До +2 Дптр
|
ФРК, ЛТК (лазерная термокоагуляция) |
ФРК, ЛТК при отсутствии противопоказаний |
| От +2 до +4 Дптр |
ФРК, LASIK |
замена прозрачного хрусталика |
| От +4 до +7 Дптр |
замена прозрачного хрусталика, факичные ИОЛ |
замена прозрачного хрусталика |